Stress en enfermedades inmunodeprimidas,depresión y enfermedades oncológicas

Desde hace mucho tiempo, se ha pensado que los factores psicológicos desempeñan un papel contribuyente en la predisposición, el comienzo o el curso de varias enfermedades físicas. Estudios recientes demuestran claramente una unión entre el estrés y el desarrollo y curso de muchas enfermedades. El estrés es definido como una condición que ocurre cuando un individuo percibe las demandas de una situación que excede sus recursos y puede incrementar la vulnerabilidad del organismo a ciertas enfermedades ejerciendo un efecto inmunosupresor. Se realiza una actualización acerca de las influencias del estrés psicológico en aquellas enfermedades que están conectadas directamente con los mecanismos inmunológicos tales como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y las neoplasias, así como también su efecto sobre las enfermedades cardiovasculares. Se señala que intervenciones psicológicas oportunas pueden contribuir a modular la respuesta al estrés y mejorar el comportamiento de la salud, enseñando a los individuos métodos más adaptativos para interpretar los desafíos de la vida con respuestas más efectivas.

Diversos estudios demuestran claramente una unión entre el estrés, el desarrollo y el curso de muchas enfermedades.1,2 El concepto de que el cerebro puede modular el sistema inmune fundamenta la teoría del estrés. Recientes avances en el estudio de las interacciones entre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema inmune (SI) han demostrado una vasta red de vías de comunicación entre ambos..

El estrés se define como un estado que ocurre cuando un individuo percibe las demandas de una situación que excede sus recursos. Este evento estresante puede incrementar la vulnerabilidad del organismo a ciertas enfermedades, ejerciendo un efecto inmunosupresor,5 que se manifiesta fundamentalmente en aquellas patologías que están vinculadas directamente con los mecanismos inmunológicos, tales como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y las neoplasias.6-8 También se conoce que el estrés crónico puede conducir a presión sanguínea elevada y riesgo de ataque al corazón.-Se debe distinguir el eustrés del distrés. El eustrés es un evento neutral o placentero que se piensa puede ser “controlable”. El distrés puede ser emocional o físicamente amenazador, severo, prolongado, impredecible e “incontrolable”.

El campo de la psiconeuroinmunología, rápidamente creciente, involucra la elucidación de las complejas interacciones entre el SNC, el sistema endocrino y el SI, así como sus efectos sobre la salud. Aunque los mecanismos descritos en esta comunicación bidireccional no son aún completamente comprendidos, los estudios en esta disciplina han mostrado que el estrés, a través del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) y de la médula adrenal simpática, puede inducir una modulación del SI.La amígdala, la cual forma parte del lóbulo temporal del cerebro, es el área más importante para percibir los eventos estresantes, ya que esta posee un grado considerable de aprendizaje, memoria y monitorea la entrada de información sensorial ante cualquier signo de daño potencial. El estrés crónico aumenta la irritabilidad, que es una condición seriamente dañina y está unido a un incremento en la reactividad, lo cual activa a la amígdala y las neuronas que liberan el factor liberador de corticotropina (FLC). Esta es una hormona peptídica que constituye uno de los neurotransmisores más influyentes en el cerebro y el mediador central en la respuesta al estrés, que coordina el comportamiento, la activación autonómica y la neuroendocrina. El cerebro responde con noradrenalina (NA) y la liberación incrementada de hormonas de estrés. La irritabilidad está estrechamente asociada con muchas formas de enfermedad, que van desde la depresión y la adición a drogas hasta la diabetes y la enfermedad del corazón..

Los últimos 15 años de investigación en psiconeuroinmunología se han caracterizado por un interés renovado en los mecanismos de la inflamación y en la participación del cerebro en dichos mecanismos. Las citocinas proinflamatorias periféricas, producidas por células inmunes accesorias activadas, actúan en el cerebro provocando fiebre, como signo de enfermedad y activación del eje HPA, lo que abre importantes perspectivas para la comprensión y el tratamiento de los síntomas psiquiátricos y neurovegetativos presentes en diferentes enfermedades.Los trastornos por estrés psicológico en diferentes situaciones tienen influencia sobre la cantidad y actividad de las células inmunes, y puede conducir al cambio de balance entre la secreción de citocinas proinflamatorias y las inmunorregulatorias..

Los seres humanos están expuestos al estrés desde el nacimiento, pero se debe reconocer que cierta cantidad de estrés es beneficioso para la vida. Este permite enfrentar con efectividad algunos desafíos importantes, suministrando la excitación y la energía necesarias requeridas en determinadas situaciones. El estrés se hace peligroso cuando es de proporciones excesivas, que desbordan las capacidades de adaptación del individuo o cuando se acumula sin salida adecuada, instalándose la frustración.El estrés es un término que se ha hecho sinónimo de vida moderna. Algunos estudios sugieren que la aplicación de estrategias psicoterapéuticas como la práctica de la relajación, la visualización, la meditación y la psicoterapia, que ayudan a un mejor enfrentamiento del estrés, permiten utilizar otros procederes más adaptativos que pueden ayudar a mejorar la supervivencia.-

Stress y enfermedades infecciosas

Existen varias evidencias de que el estrés conduce a una capacidad disminuida para combatir la infección. Por ejemplo, se ha comprobado que los estudiantes tienen más infecciones en la garganta alrededor del tiempo de exámenes. La actividad incrementada del eje HPA estimula la secreción de corticosteroides (tales como el cortisol) procedentes de la corteza adrenal, los cuales incrementan los niveles de glucosa en sangre e inhiben la liberación de interleucinas (ILs) e interferones (IFNs), por lo que los linfocitos son menos respondedores a los agentes invasores y el organismo está más propenso a contraer la infección..Además, los esteroides favorecen el retorno de los linfocitos circulantes a los sitios de almacenamiento y destruyen los propios linfocitos induciendo apoptosis.

En 1991, se demostró que los factores ambientales pueden tener un efecto medible sobre la salud. En este estudio, voluntarios humanos fueron inoculados con 5 virus diferentes de catarro común y como resultado, muchos de ellos enfermaron y otros no. La probabilidad de enfermar con catarro fue directamente proporcional a la cantidad de estrés que los individuos dijeron haber experimentado durante los años anteriores.

Estudios realizados en ratas con miocarditis viral, para evaluar el efecto del estrés por calor sobre esta enfermedad, condujeron a la conclusión de que la inducción de hipertermia después de inoculación viral agravó la necrosis miocárdica inducida por el virus e incrementó el porcentaje de mortalidad entre los animales infectados.

Cohen y colaboradores, evaluaron el papel del estrés psicológico en la expresión de enfermedad en sujetos con infección respiratoria aguda por el virus influenza A, y reportaron que el estrés psicológico más alto (evaluado antes del desafío viral) estuvo asociado con una mayor intensidad de los síntomas y con concentraciones más elevadas de interleucina-6 (IL-6) en respuesta a la infección. Esto corroboró que esta citocina se asocia con el estrés y con los síntomas de enfermedad.17 Por otro lado, un estudio realizado en niños con infecciones respiratorias altas, donde se evaluaron los efectos de los eventos vitales, el apoyo social y el enfrentamiento psicológico, demostró que el impacto del estrés vital sobre la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas en niños es moderado o precedido por el enfrentamiento psicológico y recursos sociales y que diferentes factores psicológicos influyen en la ocurrencia y duración de las infecciones.

Los efectos negativos del estrés sobre la susceptibilidad a las enfermedades se han reflejado no solo en las infecciones respiratorias clínicas virales en los humanos, sino también como un cofactor en la reactividad de los herpes virus latentes. Se ha observado que la inmunidad mediada por células (IMC) está significativamente afectada por productos de los sistemas nervioso y endocrino, y los estudios que han explorado los efectos del estrés sobre la patogénesis viral y la inmunidad han determinado que las respuestas neuroendocrinas, activadas por hipoquinesia, influyen profundamente en la IMC durante la infección viral. La depresión de la respuesta inmune celular altera la respuesta inflamatoria en el sitio de la replicación del virus y suprime la respuesta de IL-2 en el bazo y ganglios linfáticos drenantes

Investigaciones realizadas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han demostrado, que el hecho de que estos enfermos conozcan que se encuentran infectados por el virus, puede ser un factor estresante suficiente para producir un estado de inmunodepresión capaz de incrementar el grado de vulnerabilidad a la acción del virus y de favorecer la enfermedad, por lo que el estudio de la evaluación del impacto psicológico de la infección, debe incluir el diagnóstico de enfermedad amenazadora para la vida como un incidente traumático que puede conducir a un trastorno de estrés postraumático con progresión al SIDA.. En estos pacientes también se han estudiado los efectos del estrés, síntomas depresivos y apoyo social sobre la evolución a enfermedad por VIH, y se ha observado que la progresión más rápida al SIDA está asociada con un mayor número de eventos vitales estresantes, mayores síntomas depresivos y menor apoyo social.-Resultados similares se han encontrados entre pacientes asintomáticos infectados por VIH, donde demostraron que la morbilidad psicológica estuvo asociada con un patrón de comportamiento de la enfermedad caracterizado por convencimiento de progresión de su patología, irritabilidad, disforia, percepción psicológica de estar enfermo y baja negación, en tanto que la capacidad individual para expresar emociones, niveles adecuados de apoyo social y bajos niveles de depresión, influyeron en una mejor adaptación a la enfermedad.

El estrés vital y la depresión pueden estar asociados con niveles sanguíneos alterados de neuropéptidos liberados por el SNC, que incluyen la sustancia P, la cual actúa como un neurotransmisor en la conducción de estímulos propioceptivos y es un modulador de la neuroinmunorregulación. Existen fuertes evidencias que demuestran que en los pacientes con SIDA con síntomas de ansiedad, estrés y/o depresión, la sustancia P desempeña un importante papel en su fisiopatología, ya que puede aumentar la susceptibilidad de las células inmunes a la infección por VIH y modular las funciones de estas células de una forma que puede afectar el curso de la enfermedad.

Estrés y enfermedades autoinmunes

La mayoría de las evidencias de que el estrés contribuye al comienzo y el curso de la enfermedad autoinmune son circunstanciales, y los mecanismos por los cuales los eventos estresantes afectan la autoinmunidad no están completamente comprendidos. Sin embargo, existen estudios que han mostrado una conexión entre el estrés y la enfermedad autoinmune.

Muchas enfermedades autoinmunes comparten 2 características comunes: la desregulación del SI y las vías del estrés. Dos vías, el eje HPA y el sistema nervioso simpático (SNS) regulan la respuesta inmune a través de la liberación de corticosteroides y de norepinefrina (NE), respectivamente. Estos neuroinmunomediadores actúan sobre células inmunes como los macrófagos por la vía de receptores adrenérgicos alfa o beta sobre su superficie, para modular la producción de importantes citocinas regulatorias, y generalmente actúan inhibiendo la inflamación. Sin embargo, bajo determinadas circunstancias, la NE promueve la inflamación a través de la interacción con receptores adrenérgicos alfa-1 de los macrófagos y el subsecuente incremento en la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). Aunque los macrófagos normalmente no expresan estos receptores, su expresión del mismo sobre la membrana plasmática de macrófagos y monocitos ocurre en algunos estados de enfermedad. A través de estos mecanismos, el eje HPA y el SNS influyen en el curso y la progresión de la artritis reumatoidea (AR), que probablemente desempeñan funciones importantes en la patogénesis de esta. Por consiguiente, los agentes terapéuticos que actúen en la modulación de las vías neurales que normalmente regulan la homeostasis del SI, pueden resultar beneficiosos para el tratamiento de la AR y de otras enfermedades autoinmunes.. También se ha comprobado que una disfunción del sistema neuroendocrino puede ser uno de los factores de riesgo implicados en la patogénesis de las enfermedades reumáticas. El estrés inflamatorio crónico mediado por signos neurales y humorales durante el estado activo de la enfermedad y los autoanticuerpos contra las estructuras del sistema neuroendocrino, pueden además participar en la disfunción neuroendocrina.

La mejor evidencia del efecto del estrés sobre la enfermedad autoinmune tiroidea es la relación entre el comienzo de hipertiroidismo de Graves y estrés mayor. Sin embargo, existen escasos reportes de posible relación entre el estrés y la tiroiditis de Hashimoto, probablemente porque el inicio y la evolución de esta enfermedad es por lo general insidioso, y los efectos del estrés podrían pasar inadvertidos

La patogénesis de la oftalmopatía de Graves es desconocida, pero está demostrado la existencia de una reacción inflamatoria en los tejidos orbitarios, asociada con la acción de anticuerpos antitiroideos. Recientemente se ha descrito que los factores oftalmopáticos podrían estar genéticamente determinados por parámetros medioambientales, entre los que se destaca el estrés, lo que apoya la hipótesis de que los procesos autoinmunes en esta inflamación ocular podrían estar relacionados con factores ambientales.Los pacientes que sufren de hipotiroidismo pueden algunas veces experimentar ataque de pánico, ansiedad extrema, palpitaciones, y se convierten en individuos muy agitados emocionalmente generando un mayor estrés. Esta enfermedad, donde el tiroides está hipoactivo, está frecuentemente acompañada de fatiga, desfallecimiento y varios niveles de depresión.

En estudios retrospectivos, donde se exploraron una serie de factores medioambientales que incluían eventos vitales estresantes, se concluyó que el estrés psicológico, medido como tensión psicosocial en la familia, parece estar involucrado en la inducción o progresión de la autoinmunidad relacionada con la diabetes en la infancia, debido a una unión de niveles hormonales y de señales nerviosas que influyen en la sensibilidad y necesidad de insulina, así como en el SI.

Stress y enfermedades neoplásicas

No está demostrado científicamente que la psiquis es responsable del desarrollo del cáncer, así como tampoco existen evidencias de que la psiquis tenga influencia sobre el tiempo de supervivencia o el porcentaje de curaciones, pero sí es incuestionable el desarrollo de estrés psicológico como efecto de tener una enfermedad amenazadora para la vida, que influye en la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares, lo cual constituye un estrés negativo o distrés.33 La depresión y el estrés psicológico han sido implicados en los progresos del cáncer. De igual forma, la glándula pineal y su secreción principal, la melatonina, influyen en su inicio y progresión. Además, cambios en la secreción de melatonina han sido relacionados con el estrés y la depresión, y tanto la glándula pineal como la corteza cerebral, actúan por la vía del sistema límbico para producir sus efectos. La glándula pineal tiene un efecto sobre el cáncer tanto directo como por la vía del SI.8

Se ha demostrado un incremento de la incidencia del melanoma maligno con la edad en algunos países, lo que se ha señalado puede ser ocasionado como respuesta ante un estrés repentino provocado por el medio ambiente.También se han relacionado los niveles de síntomas de desorden de estrés postraumático (DEPT) con variables demográficas y psicosociales e historia médica en 31 mujeres con antecedentes maternos de cáncer de mama, que indicaron que el 19,4 % de esas mujeres probablemente tuvieran un diagnóstico de DEPT relacionado con el cáncer de la madre, particularmente en aquellas que mostraron una actitud más negativa. La severidad de los síntomas de DEPT se asoció positivamente con el estadio del cáncer materno al diagnóstico, e inversamente con la edad. Estos datos sugieren que el cáncer de mama materno es un evento emocionalmente traumático para muchas mujeres y constituye una influencia potencial de factores psicológicos y características estresoras sobre las respuestas de DEPT en las hijas.

En pacientes con cáncer se ha demostrado que existe una disminución de la función de las células del sistema inmune en el microambiente del tumor. Las relaciones entre distrés, apoyo social y actividad de las células asesinas naturales (NK) en pacientes con cáncer de ovario, en células mononucleares de sangre periférica (CMSP), líquido ascítico (LA) y en linfocitos que infiltran el tumor (LIT), demostraron que la actividad de las células NK en sangre periférica era significativamente más baja en las pacientes con cáncer de ovario al compararlas con aquellas que tenían tumores benignos, y que la citotoxicidad NK en LIT era significativamente más baja que en las CMSP o en LA. El apoyo social estuvo relacionado con una actividad NK más alta en CMSP y en LIT. El distrés guardó relación con la citotoxicidad NK más baja en LIT. Un modelo multivariado indicó asociaciones independientes tanto del distrés como del apoyo social con la actividad de las células NK en LIT, por lo que se concluyó que los factores psicológicos, tales como el apoyo social y el distrés, están asociados con cambios en la respuesta inmune celular, no solo en sangre periférica, sino también en el microambiente del tumor..En enfermos recién diagnosticados con cáncer de cabeza, cuello o pulmón, se relacionaron el desorden de estrés agudo (DEA) y el DEPT, así como la ansiedad, depresión y desorden por uso de sustancias, en los primeros 12 meses después de diagnosticada la enfermedad. Estos pacientes fueron evaluados para DEA durante los meses iniciales después de su diagnóstico y reevaluados para DEPT y otros trastornos psicológicos 6 y 12 meses después. La incidencia de DEPT a los 12 meses (14 %) fue más baja que la de otros desórdenes como la ansiedad (20 %) y la depresión (20 %), lo que sugiere la necesidad del desarrollo de intervenciones terapéuticas válidas para asistir a esta población de enfermos en el primer año siguiente al diagnóstico.Los síntomas de DEPT tales como pensamientos intrusos, excitación psicológica y evitación, han sido demostrados en madres y padres de niños que han sobrevivido a un cáncer. Kazak y colaboradores analizaron la presencia de DEPT en padres de niños con neoplasia en tratamiento y su asociación con la intensidad del mismo y tiempo desde el diagnóstico.

Las investigaciones psico-oncológicas están actualmente interesadas en la creación de métodos adecuados para identificar a los pacientes tomando en consideración su nivel de distrés, quienes se beneficiarán de una intervención psico-oncológica específica para facilitar el bienestar a largo plazo.

Además, no se debe soslayar la importancia de las experiencias estresantes como resultado del cuidado de pacientes con cáncer en los centros oncológicos. Esto es experimentado no solo por los médicos y las enfermeras, sino por todo el personal de salud que atiende a estos enfermos. En adición a la situación estresante de los cuidadores, se encuentran la escasez de personal, largas horas de trabajo, programas estrechos y recursos limitados. Por lo tanto, es importante el hallazgo de mecanismos innovadores para reducir los niveles de estrés de todo este equipo de trabajo.

Estrés y enfermedades cardiovasculares

Las investigaciones en Fisiología, Psicología y Medicina, han sostenido la idea de que el riesgo de enfermedad cardiovascular está incrementado por respuestas exageradas al estrés. En este contexto se propone un modelo de control del SNC sobre sistemas de respuesta periférica que suministran una vía para designar 3 fuentes de reactividad exagerada al estrés, la cual puede variar entre los diferentes individuos. El nivel superior incluye el sistema límbico y la corteza prefrontal como áreas interactuantes que forman las respuestas al estrés psicológico. Estas interacciones frontal límbicas, constituyen un medio de trasladar experiencias y procesos afectivos a las respuestas corporales. El nivel medio incluye al hipotálamo y algunas áreas del cerebro que trasladan las influencias descendentes al rendimiento corporal. Los niveles de activación de estas estructuras pueden conducir a reactividad incrementada para muchas formas de desafío. El nivel final incluye a los efectores periféricos que crean la respuesta en sí misma, la función alterada de un efector puede ser una fuente de reactividad incrementada. Esta organización puede suministrar una vía para penetrar en las fuentes de reactividad al estrés que caracterizan a grupos específicos de riesgo y permite, por lo tanto, suponerla como la fuente de la fisiopatología de la enfermedad.

Está bien establecido que los factores psicológicos pueden actuar como factores de riesgo para el síndrome coronario agudo (SCA), enfermedad en cuya progresión tiene un importante papel el SI. Los factores de riesgo psicológicos crónicos como la hostilidad y el estado socioeconómico bajo, son importantes en las etapas tempranas de esta enfermedad, en tanto que factores episódicos como la depresión y el agotamiento están implicados en la transición de las placas arterioescleróticas de estables a inestables. Disparadores psicológicos agudos como la cólera y el estrés mental, pueden promover la isquemia miocárdica y la ruptura de la placa..Investigaciones recientes demuestran la importancia de los parámetros inflamatorios en la etiología y pronóstico del SCA. Un estudio que exploró las relaciones entre los factores psicológicos y los parámetros inmunológicos en esta enfermedad, donde fueron evaluados el control percibido, apoyo emocional y eventos vitales 2 ó 3 días después de la hospitalización, así como el conteo de leucocitos totales y porcentaje de monocitos, macrófagos, neutrófilos y linfocitos, demostró que la hostilidad y los eventos vitales se correlacionaron positivamente con el porcentaje de monocitos, en tanto que el control percibido y el apoyo emocional se correlacionaron inversamente.

En cuanto al porcentaje de neutrófilos, hubo una correlación positiva con el apoyo emocional y negativa con los eventos vitales estresantes, y existió relación entre el reclutamiento de monocitos y un peor perfil psicosocial, predictivo de SCA.

presión sanguínea elevada y el SCA. Existen también evidencias de que ciertos tipos de personalidad son más susceptibles a las enfermedades relacionadas con el estrés.

Los aspectos psicosociales de la enfermedad del corazón han sido usualmente estudiados en pacientes masculinos. En las mujeres, las fuentes de distrés son a menudo encontradas en otras áreas como la familia, el ambiente del hogar y menos frecuentemente en el lugar de trabajo. Especialmente para las madres trabajadoras, la combinación del trabajo profesional con el del hogar, constituye un evento estresante considerable. El estrés es percibido en los hombres de manera diferente que en las mujeres, y conduce también a diferentes reacciones psicológicas. Un ejemplo es la recientemente descrita “cardiomiopatía de estrés”, una enfermedad aguda, amenazadora para la vida, la cual es a menudo provocada por distrés emocional súbito y puede ser encontrada principalmente en mujeres. Las mujeres con enfermedad del corazón manifiestan más distrés psicológico en respuesta a su enfermedad que los hombres. Al igual que en el hombre, los síntomas depresivos pueden impactar negativamente el pronóstico.

En 1999, el Instituto Nacional de Salud de EE.UU. fundó nuevos centros de investigación mente-cuerpo, para examinar cómo las creencias, actitudes y el estrés, afectan la enfermedad del corazón y el fallo del SI. Se ha comprobado que los pacientes que sufren de depresión después de un fallo cardíaco, es más probable que mueran comparados con otros que tienen una respuesta más adaptativa.46 Es muy importante la forma en que una persona percibe el estrés, la misma situación extrema puede producir distintos tipos de estrés en personas diferentes.

En términos de estrés y enfermedad del corazón, el estudio más amplio hasta la fecha ha sido “Interheart”, llevado a cabo en 52 países, el cual examinó el estrés laboral, el estrés financiero y el estrés alrededor de eventos vitales importantes en 24 767 personas, y encontró que el estrés elevó el riesgo de ataque al corazón 2,5 veces, casi tanto como el hábito de fumar y la diabetes. Aunque estudios previos han sugerido una correlación entre estrés crónico y enfermedad cardiovascular, esta fue la primera vez que se mostró una relación tan evidente.El modelo biopsicosocial describe las interacciones entre los factores biológicos y psicosociales en la etiología y progresión de la enfermedad. La forma en la que el individuo interpreta y responde al medioambiente determina la respuesta al estrés, influye en el comportamiento de la salud, contribuye a la respuesta inmune y neuroendocrina, y puede finalmente producir enfermedad. Las intervenciones psicológicas oportunas son necesarias para modular la respuesta al estrés y mejorar el comportamiento de la salud, enseñando a los individuos métodos más adaptativos para interpretar los desafíos de la vida con respuestas más efectivas.