Desde hace mucho tiempo, se ha pensado que
los factores psicológicos desempeñan un papel contribuyente en la
predisposición, el comienzo o el curso de varias enfermedades físicas.
Estudios recientes demuestran claramente una unión entre el estrés y el
desarrollo y curso de muchas enfermedades. El estrés es definido como
una condición que ocurre cuando un individuo percibe las demandas de
una situación que excede sus recursos y puede incrementar la
vulnerabilidad del organismo a ciertas enfermedades ejerciendo un
efecto inmunosupresor. Se realiza una actualización acerca de las
influencias del estrés psicológico en aquellas enfermedades que están
conectadas directamente con los mecanismos inmunológicos tales como las
infecciones, las enfermedades autoinmunes y las neoplasias, así como
también su efecto sobre las enfermedades cardiovasculares. Se señala
que intervenciones psicológicas oportunas pueden contribuir a modular
la respuesta al estrés y mejorar el comportamiento de la salud,
enseñando a los individuos métodos más adaptativos para interpretar los
desafíos de la vida con respuestas más efectivas.
Diversos estudios demuestran claramente una unión entre el estrés, el desarrollo y el curso de muchas enfermedades.1,2
El concepto de que el cerebro puede modular el sistema inmune
fundamenta la teoría del estrés. Recientes avances en el estudio de las
interacciones entre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema
inmune (SI) han demostrado una vasta red de vías de comunicación entre
ambos..
El estrés se define como un
estado que ocurre cuando un individuo percibe las demandas de una
situación que excede sus recursos. Este evento estresante puede
incrementar la vulnerabilidad del organismo a ciertas enfermedades,
ejerciendo un efecto inmunosupresor,5
que se manifiesta fundamentalmente en aquellas patologías que están
vinculadas directamente con los mecanismos inmunológicos, tales como
las infecciones, las enfermedades autoinmunes y las neoplasias.6-8
También se conoce que el estrés crónico puede conducir a presión
sanguínea elevada y riesgo de ataque al corazón.-Se debe distinguir el
eustrés del distrés. El eustrés es un evento neutral o placentero que se piensa puede ser “controlable”. El distrés puede ser emocional o físicamente amenazador, severo, prolongado, impredecible e “incontrolable”.
El
campo de la psiconeuroinmunología, rápidamente creciente, involucra la
elucidación de las complejas interacciones entre el SNC, el sistema
endocrino y el SI, así como sus efectos sobre la salud. Aunque los
mecanismos descritos en esta comunicación bidireccional no son aún
completamente comprendidos, los estudios en esta disciplina han
mostrado que el estrés, a través del eje hipotálamo-pituitario-adrenal
(HPA) y de la médula adrenal simpática, puede inducir una modulación
del SI.La amígdala, la cual forma parte del lóbulo temporal del
cerebro, es el área más importante para percibir los eventos
estresantes, ya que esta posee un grado considerable de aprendizaje,
memoria y monitorea la entrada de información sensorial ante cualquier
signo de daño potencial. El estrés crónico aumenta la irritabilidad,
que es una condición seriamente dañina y está unido a un incremento en
la reactividad, lo cual activa a la amígdala y las neuronas que liberan
el factor liberador de corticotropina (FLC). Esta es una hormona
peptídica que constituye uno de los neurotransmisores más influyentes
en el cerebro y el mediador central en la respuesta al estrés, que
coordina el comportamiento, la activación autonómica y la
neuroendocrina. El cerebro responde con noradrenalina (NA) y la
liberación incrementada de hormonas de estrés. La irritabilidad está
estrechamente asociada con muchas formas de enfermedad, que van desde
la depresión y la adición a drogas hasta la diabetes y la enfermedad
del corazón..
Los últimos 15 años de
investigación en psiconeuroinmunología se han caracterizado por un
interés renovado en los mecanismos de la inflamación y en la
participación del cerebro en dichos mecanismos. Las citocinas
proinflamatorias periféricas, producidas por células inmunes accesorias
activadas, actúan en el cerebro provocando fiebre, como signo de
enfermedad y activación del eje HPA, lo que abre importantes
perspectivas para la comprensión y el tratamiento de los síntomas
psiquiátricos y neurovegetativos presentes en diferentes
enfermedades.Los trastornos por estrés psicológico en diferentes
situaciones tienen influencia sobre la cantidad y actividad de las
células inmunes, y puede conducir al cambio de balance entre la
secreción de citocinas proinflamatorias y las inmunorregulatorias..
Los
seres humanos están expuestos al estrés desde el nacimiento, pero se
debe reconocer que cierta cantidad de estrés es beneficioso para la
vida. Este permite enfrentar con efectividad algunos desafíos
importantes, suministrando la excitación y la energía necesarias
requeridas en determinadas situaciones. El estrés se hace peligroso
cuando es de proporciones excesivas, que desbordan las capacidades de
adaptación del individuo o cuando se acumula sin salida adecuada,
instalándose la frustración.El estrés es un término que se ha hecho
sinónimo de vida moderna. Algunos estudios sugieren que la aplicación
de estrategias psicoterapéuticas como la práctica de la relajación, la
visualización, la meditación y la psicoterapia, que ayudan a un mejor
enfrentamiento del estrés, permiten utilizar otros procederes más
adaptativos que pueden ayudar a mejorar la supervivencia.-
Stress y enfermedades infecciosas
Existen
varias evidencias de que el estrés conduce a una capacidad disminuida
para combatir la infección. Por ejemplo, se ha comprobado que los
estudiantes tienen más infecciones en la garganta alrededor del tiempo
de exámenes. La actividad incrementada del eje HPA estimula la secreción
de corticosteroides (tales como el cortisol) procedentes de la corteza
adrenal, los cuales incrementan los niveles de glucosa en sangre e
inhiben la liberación de interleucinas (ILs) e interferones (IFNs), por
lo que los linfocitos son menos respondedores a los agentes invasores y
el organismo está más propenso a contraer la infección..Además, los
esteroides favorecen el retorno de los linfocitos circulantes a los
sitios de almacenamiento y destruyen los propios linfocitos induciendo
apoptosis.
En 1991, se demostró que los
factores ambientales pueden tener un efecto medible sobre la salud. En
este estudio, voluntarios humanos fueron inoculados con 5 virus
diferentes de catarro común y como resultado, muchos de ellos
enfermaron y otros no. La probabilidad de enfermar con catarro fue
directamente proporcional a la cantidad de estrés que los individuos
dijeron haber experimentado durante los años anteriores.
Estudios
realizados en ratas con miocarditis viral, para evaluar el efecto del
estrés por calor sobre esta enfermedad, condujeron a la conclusión de
que la inducción de hipertermia después de inoculación viral agravó la
necrosis miocárdica inducida por el virus e incrementó el porcentaje de
mortalidad entre los animales infectados.
Cohen y
colaboradores, evaluaron el papel del estrés psicológico en la
expresión de enfermedad en sujetos con infección respiratoria aguda por
el virus influenza A, y reportaron que el estrés psicológico más alto
(evaluado antes del desafío viral) estuvo asociado con una mayor
intensidad de los síntomas y con concentraciones más elevadas de
interleucina-6 (IL-6) en respuesta a la infección. Esto corroboró que
esta citocina se asocia con el estrés y con los síntomas de enfermedad.17
Por otro lado, un estudio realizado en niños con infecciones
respiratorias altas, donde se evaluaron los efectos de los eventos
vitales, el apoyo social y el enfrentamiento psicológico, demostró que
el impacto del estrés vital sobre la vulnerabilidad a las enfermedades
infecciosas en niños es moderado o precedido por el enfrentamiento
psicológico y recursos sociales y que diferentes factores psicológicos
influyen en la ocurrencia y duración de las infecciones.
Los
efectos negativos del estrés sobre la susceptibilidad a las
enfermedades se han reflejado no solo en las infecciones respiratorias
clínicas virales en los humanos, sino también como un cofactor en la
reactividad de los herpes virus latentes. Se ha observado que la
inmunidad mediada por células (IMC) está significativamente afectada
por productos de los sistemas nervioso y endocrino, y los estudios que
han explorado los efectos del estrés sobre la patogénesis viral y la
inmunidad han determinado que las respuestas neuroendocrinas, activadas
por hipoquinesia, influyen profundamente en la IMC durante la
infección viral. La depresión de la respuesta inmune celular altera la
respuesta inflamatoria en el sitio de la replicación del virus y suprime
la respuesta de IL-2 en el bazo y ganglios linfáticos drenantes
Investigaciones
realizadas en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) han demostrado, que el hecho de que estos
enfermos conozcan que se encuentran infectados por el virus, puede ser
un factor estresante suficiente para producir un estado de
inmunodepresión capaz de incrementar el grado de vulnerabilidad a la
acción del virus y de favorecer la enfermedad, por lo que el estudio de
la evaluación del impacto psicológico de la infección, debe incluir el
diagnóstico de enfermedad amenazadora para la vida como un incidente
traumático que puede conducir a un trastorno de estrés postraumático
con progresión al SIDA.. En estos pacientes también se han estudiado
los efectos del estrés, síntomas depresivos y apoyo social sobre la
evolución a enfermedad por VIH, y se ha observado que la progresión más
rápida al SIDA está asociada con un mayor número de eventos vitales
estresantes, mayores síntomas depresivos y menor apoyo
social.-Resultados similares se han encontrados entre pacientes
asintomáticos infectados por VIH, donde demostraron que la morbilidad
psicológica estuvo asociada con un patrón de comportamiento de la
enfermedad caracterizado por convencimiento de progresión de su
patología, irritabilidad, disforia, percepción psicológica de estar
enfermo y baja negación, en tanto que la capacidad individual para
expresar emociones, niveles adecuados de apoyo social y bajos niveles
de depresión, influyeron en una mejor adaptación a la enfermedad.
El
estrés vital y la depresión pueden estar asociados con niveles
sanguíneos alterados de neuropéptidos liberados por el SNC, que incluyen
la sustancia P, la cual actúa como un neurotransmisor en la conducción
de estímulos propioceptivos y es un modulador de la
neuroinmunorregulación. Existen fuertes evidencias que demuestran que
en los pacientes con SIDA con síntomas de ansiedad, estrés y/o
depresión, la sustancia P desempeña un importante papel en su
fisiopatología, ya que puede aumentar la susceptibilidad de las células
inmunes a la infección por VIH y modular las funciones de estas células
de una forma que puede afectar el curso de la enfermedad.
Estrés y enfermedades autoinmunes
La
mayoría de las evidencias de que el estrés contribuye al comienzo y el
curso de la enfermedad autoinmune son circunstanciales, y los
mecanismos por los cuales los eventos estresantes afectan la
autoinmunidad no están completamente comprendidos. Sin embargo, existen
estudios que han mostrado una conexión entre el estrés y la enfermedad
autoinmune.
Muchas enfermedades
autoinmunes comparten 2 características comunes: la desregulación del
SI y las vías del estrés. Dos vías, el eje HPA y el sistema nervioso
simpático (SNS) regulan la respuesta inmune a través de la liberación
de corticosteroides y de norepinefrina (NE), respectivamente. Estos
neuroinmunomediadores actúan sobre células inmunes como los macrófagos
por la vía de receptores adrenérgicos alfa o beta sobre su superficie,
para modular la producción de importantes citocinas regulatorias, y
generalmente actúan inhibiendo la inflamación. Sin embargo, bajo
determinadas circunstancias, la NE promueve la inflamación a través de
la interacción con receptores adrenérgicos alfa-1 de los macrófagos y
el subsecuente incremento en la producción de factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a). Aunque los
macrófagos normalmente no expresan estos receptores, su expresión del
mismo sobre la membrana plasmática de macrófagos y monocitos ocurre en
algunos estados de enfermedad. A través de estos mecanismos, el eje HPA
y el SNS influyen en el curso y la progresión de la artritis
reumatoidea (AR), que probablemente desempeñan funciones importantes en
la patogénesis de esta. Por consiguiente, los agentes terapéuticos que
actúen en la modulación de las vías neurales que normalmente regulan
la homeostasis del SI, pueden resultar beneficiosos para el tratamiento
de la AR y de otras enfermedades autoinmunes.. También se ha
comprobado que una disfunción del sistema neuroendocrino puede ser uno
de los factores de riesgo implicados en la patogénesis de las
enfermedades reumáticas. El estrés inflamatorio crónico mediado por
signos neurales y humorales durante el estado activo de la enfermedad y
los autoanticuerpos contra las estructuras del sistema neuroendocrino,
pueden además participar en la disfunción neuroendocrina.
La
mejor evidencia del efecto del estrés sobre la enfermedad autoinmune
tiroidea es la relación entre el comienzo de hipertiroidismo de Graves y
estrés mayor. Sin embargo, existen escasos reportes de posible relación
entre el estrés y la tiroiditis de Hashimoto, probablemente porque el
inicio y la evolución de esta enfermedad es por lo general insidioso, y
los efectos del estrés podrían pasar inadvertidos
La
patogénesis de la oftalmopatía de Graves es desconocida, pero está
demostrado la existencia de una reacción inflamatoria en los tejidos
orbitarios, asociada con la acción de anticuerpos antitiroideos.
Recientemente se ha descrito que los factores oftalmopáticos podrían
estar genéticamente determinados por parámetros medioambientales, entre
los que se destaca el estrés, lo que apoya la hipótesis de que los
procesos autoinmunes en esta inflamación ocular podrían estar
relacionados con factores ambientales.Los pacientes que sufren de
hipotiroidismo pueden algunas veces experimentar ataque de pánico,
ansiedad extrema, palpitaciones, y se convierten en individuos muy
agitados emocionalmente generando un mayor estrés. Esta enfermedad,
donde el tiroides está hipoactivo, está frecuentemente acompañada de
fatiga, desfallecimiento y varios niveles de depresión.
En
estudios retrospectivos, donde se exploraron una serie de factores
medioambientales que incluían eventos vitales estresantes, se concluyó
que el estrés psicológico, medido como tensión psicosocial en la
familia, parece estar involucrado en la inducción o progresión de la
autoinmunidad relacionada con la diabetes en la infancia, debido a una
unión de niveles hormonales y de señales nerviosas que influyen en la
sensibilidad y necesidad de insulina, así como en el SI.
Stress y enfermedades neoplásicas
No está
demostrado científicamente que la psiquis es responsable del desarrollo
del cáncer, así como tampoco existen evidencias de que la psiquis
tenga influencia sobre el tiempo de supervivencia o el porcentaje de
curaciones, pero sí es incuestionable el desarrollo de estrés
psicológico como efecto de tener una enfermedad amenazadora para la
vida, que influye en la calidad de vida de los pacientes y de sus
familiares, lo cual constituye un estrés negativo o distrés.33
La depresión y el estrés psicológico han sido implicados en los
progresos del cáncer. De igual forma, la glándula pineal y su secreción
principal, la melatonina, influyen en su inicio y progresión. Además,
cambios en la secreción de melatonina han sido relacionados con el
estrés y la depresión, y tanto la glándula pineal como la corteza
cerebral, actúan por la vía del sistema límbico para producir sus
efectos. La glándula pineal tiene un efecto sobre el cáncer tanto
directo como por la vía del SI.8
Se
ha demostrado un incremento de la incidencia del melanoma maligno con
la edad en algunos países, lo que se ha señalado puede ser ocasionado
como respuesta ante un estrés repentino provocado por el medio
ambiente.También se han relacionado los niveles de síntomas de desorden
de estrés postraumático (DEPT) con variables demográficas y
psicosociales e historia médica en 31 mujeres con antecedentes maternos
de cáncer de mama, que indicaron que el 19,4 % de esas mujeres
probablemente tuvieran un diagnóstico de DEPT relacionado con el cáncer
de la madre, particularmente en aquellas que mostraron una actitud más
negativa. La severidad de los síntomas de DEPT se asoció positivamente
con el estadio del cáncer materno al diagnóstico, e inversamente con
la edad. Estos datos sugieren que el cáncer de mama materno es un
evento emocionalmente traumático para muchas mujeres y constituye una
influencia potencial de factores psicológicos y características
estresoras sobre las respuestas de DEPT en las hijas.
En
pacientes con cáncer se ha demostrado que existe una disminución de la
función de las células del sistema inmune en el microambiente del
tumor. Las relaciones entre distrés, apoyo social y actividad de las
células asesinas naturales (NK) en pacientes con cáncer de ovario, en
células mononucleares de sangre periférica (CMSP), líquido ascítico
(LA) y en linfocitos que infiltran el tumor (LIT), demostraron que la
actividad de las células NK en sangre periférica era significativamente
más baja en las pacientes con cáncer de ovario al compararlas con
aquellas que tenían tumores benignos, y que la citotoxicidad NK en LIT
era significativamente más baja que en las CMSP o en LA. El apoyo
social estuvo relacionado con una actividad NK más alta en CMSP y en
LIT. El distrés guardó relación con la citotoxicidad NK más baja en LIT.
Un modelo multivariado indicó asociaciones independientes tanto del
distrés como del apoyo social con la actividad de las células NK en
LIT, por lo que se concluyó que los factores psicológicos, tales como
el apoyo social y el distrés, están asociados con cambios en la
respuesta inmune celular, no solo en sangre periférica, sino también en
el microambiente del tumor..En enfermos recién diagnosticados con
cáncer de cabeza, cuello o pulmón, se relacionaron el desorden de
estrés agudo (DEA) y el DEPT, así como la ansiedad, depresión y
desorden por uso de sustancias, en los primeros 12 meses después de
diagnosticada la enfermedad. Estos pacientes fueron evaluados para DEA
durante los meses iniciales después de su diagnóstico y reevaluados
para DEPT y otros trastornos psicológicos 6 y 12 meses después. La
incidencia de DEPT a los 12 meses (14 %) fue más baja que la de otros
desórdenes como la ansiedad (20 %) y la depresión (20 %), lo que
sugiere la necesidad del desarrollo de intervenciones terapéuticas
válidas para asistir a esta población de enfermos en el primer año
siguiente al diagnóstico.Los síntomas de DEPT tales como pensamientos
intrusos, excitación psicológica y evitación, han sido demostrados en
madres y padres de niños que han sobrevivido a un cáncer. Kazak y
colaboradores analizaron la presencia de DEPT en padres de niños con
neoplasia en tratamiento y su asociación con la intensidad del mismo y
tiempo desde el diagnóstico.
Las
investigaciones psico-oncológicas están actualmente interesadas en la
creación de métodos adecuados para identificar a los pacientes tomando
en consideración su nivel de distrés, quienes se beneficiarán de una
intervención psico-oncológica específica para facilitar el bienestar a
largo plazo.
Además, no se debe
soslayar la importancia de las experiencias estresantes como resultado
del cuidado de pacientes con cáncer en los centros oncológicos. Esto es
experimentado no solo por los médicos y las enfermeras, sino por todo
el personal de salud que atiende a estos enfermos. En adición a la
situación estresante de los cuidadores, se encuentran la escasez de
personal, largas horas de trabajo, programas estrechos y recursos
limitados. Por lo tanto, es importante el hallazgo de mecanismos
innovadores para reducir los niveles de estrés de todo este equipo de
trabajo.
Estrés y enfermedades cardiovasculares
Las
investigaciones en Fisiología, Psicología y Medicina, han sostenido la
idea de que el riesgo de enfermedad cardiovascular está incrementado
por respuestas exageradas al estrés. En este contexto se propone un
modelo de control del SNC sobre sistemas de respuesta periférica que
suministran una vía para designar 3 fuentes de reactividad exagerada al
estrés, la cual puede variar entre los diferentes individuos. El nivel
superior incluye el sistema límbico y la corteza prefrontal como áreas
interactuantes que forman las respuestas al estrés psicológico. Estas
interacciones frontal límbicas, constituyen un medio de trasladar
experiencias y procesos afectivos a las respuestas corporales. El nivel
medio incluye al hipotálamo y algunas áreas del cerebro que trasladan
las influencias descendentes al rendimiento corporal. Los niveles de
activación de estas estructuras pueden conducir a reactividad
incrementada para muchas formas de desafío. El nivel final incluye a los
efectores periféricos que crean la respuesta en sí misma, la función
alterada de un efector puede ser una fuente de reactividad
incrementada. Esta organización puede suministrar una vía para penetrar
en las fuentes de reactividad al estrés que caracterizan a grupos
específicos de riesgo y permite, por lo tanto, suponerla como la fuente
de la fisiopatología de la enfermedad.
Está
bien establecido que los factores psicológicos pueden actuar como
factores de riesgo para el síndrome coronario agudo (SCA), enfermedad
en cuya progresión tiene un importante papel el SI. Los factores de
riesgo psicológicos crónicos como la hostilidad y el estado
socioeconómico bajo, son importantes en las etapas tempranas de esta
enfermedad, en tanto que factores episódicos como la depresión y el
agotamiento están implicados en la transición de las placas
arterioescleróticas de estables a inestables. Disparadores psicológicos
agudos como la cólera y el estrés mental, pueden promover la isquemia
miocárdica y la ruptura de la placa..Investigaciones recientes
demuestran la importancia de los parámetros inflamatorios en la
etiología y pronóstico del SCA. Un estudio que exploró las relaciones
entre los factores psicológicos y los parámetros inmunológicos en esta
enfermedad, donde fueron evaluados el control percibido, apoyo
emocional y eventos vitales 2 ó 3 días después de la hospitalización,
así como el conteo de leucocitos totales y porcentaje de monocitos,
macrófagos, neutrófilos y linfocitos, demostró que la hostilidad y los
eventos vitales se correlacionaron positivamente con el porcentaje de
monocitos, en tanto que el control percibido y el apoyo emocional se
correlacionaron inversamente.
En
cuanto al porcentaje de neutrófilos, hubo una correlación positiva con
el apoyo emocional y negativa con los eventos vitales estresantes, y
existió relación entre el reclutamiento de monocitos y un peor perfil
psicosocial, predictivo de SCA.
presión
sanguínea elevada y el SCA. Existen también evidencias de que ciertos
tipos de personalidad son más susceptibles a las enfermedades
relacionadas con el estrés.
Los
aspectos psicosociales de la enfermedad del corazón han sido usualmente
estudiados en pacientes masculinos. En las mujeres, las fuentes de
distrés son a menudo encontradas en otras áreas como la familia, el
ambiente del hogar y menos frecuentemente en el lugar de trabajo.
Especialmente para las madres trabajadoras, la combinación del trabajo
profesional con el del hogar, constituye un evento estresante
considerable. El estrés es percibido en los hombres de manera diferente
que en las mujeres, y conduce también a diferentes reacciones
psicológicas. Un ejemplo es la recientemente descrita “cardiomiopatía
de estrés”, una enfermedad aguda, amenazadora para la vida, la cual es a
menudo provocada por distrés emocional súbito y puede ser encontrada
principalmente en mujeres. Las mujeres con enfermedad del corazón
manifiestan más distrés psicológico en respuesta a su enfermedad que
los hombres. Al igual que en el hombre, los síntomas depresivos pueden
impactar negativamente el pronóstico.
En
1999, el Instituto Nacional de Salud de EE.UU. fundó nuevos centros de
investigación mente-cuerpo, para examinar cómo las creencias,
actitudes y el estrés, afectan la enfermedad del corazón y el fallo del
SI. Se ha comprobado que los pacientes que sufren de depresión después
de un fallo cardíaco, es más probable que mueran comparados con otros
que tienen una respuesta más adaptativa.46
Es muy importante la forma en que una persona percibe el estrés, la
misma situación extrema puede producir distintos tipos de estrés en
personas diferentes.
En términos de estrés y enfermedad del corazón, el estudio más amplio hasta la fecha ha sido “Interheart”,
llevado a cabo en 52 países, el cual examinó el estrés laboral, el
estrés financiero y el estrés alrededor de eventos vitales importantes
en 24 767 personas, y encontró que el estrés elevó el riesgo de ataque
al corazón 2,5 veces, casi tanto como el hábito de fumar y la diabetes.
Aunque estudios previos han sugerido una correlación entre estrés
crónico y enfermedad cardiovascular, esta fue la primera vez que se
mostró una relación tan evidente.El modelo biopsicosocial describe las
interacciones entre los factores biológicos y psicosociales en la
etiología y progresión de la enfermedad. La forma en la que el
individuo interpreta y responde al medioambiente determina la respuesta
al estrés, influye en el comportamiento de la salud, contribuye a la
respuesta inmune y neuroendocrina, y puede finalmente producir
enfermedad. Las intervenciones psicológicas oportunas son necesarias
para modular la respuesta al estrés y mejorar el comportamiento de la
salud, enseñando a los individuos métodos más adaptativos para
interpretar los desafíos de la vida con respuestas más efectivas.
